Curso de eco-intervencionismo en el Sistema Musculoesquelético, en enfermedades reumáticas.

Procedimientos terapéuticos: punción percutánea eco-guiada

Históricamente el uso de técnicas para realizar procedimientos terapéuticos percutáneos, en el tratamiento de las afecciones del sistema músculo-esquelético, básicamente la aspiración de fluidos, instilación de fármacos (Anestésicos, Corticoides) preparados isotópicos, biológicos (hialuronato, plasma rico en plaquetas),  y la Radiofrecuencia, ha sido ampliamente utilizada para diferentes especialidades médicas, reumatólogos, Traumatólogos, Rehabilitadores, Anestesiólogos, Radiólogos, en suma médicos dedicados al cuidado del dolor originado en el Aparato Locomotor de sus pacientes. Estas técnicas invasivas realizadas normalmente por coordenadas anatómicas y con RX o T.A.C. están dando paso, cada vez más y en más localizaciones, gracias al desarrollo de sondas de alta frecuencia en Ultrasonografía (US) y Power Color, en el uso de los Ultrasonidos en la guía de las punciones con aguja, dado que permite el seguimiento en todo momento la punta y bisel de la misma a través de las partes blandas pudiendo visualizar la presencia de vasos y verificar la instilación del producto terapéutico en el objetivo predefinido, dado que cualquier fluido inyectado sea observable con US. Esto conlleva una importante mejora en la eficiencia y seguridad al ejecutar estos procedimientos, al permitir localizar y visualizar las estructuras a tratar, en tiempo real, sin necesidad de contraste específico ni exposición a fuentes de emisión de radiaciones.

La demanda de formación en estas Técnicas Terapéuticas por parte de los Profesionales al cuidado de pacientes afectos de enfermedades del sistema músculo-esquelético, ha crecido exponencialmente en la última década, de modo que son múltiples las publicaciones, en revistas y libros describiendo técnicamente estos Procedimientos Terapéuticos. Por todo ello, creemos que puede ser de gran interés para estos especialistas, poder contar con un instrumento didáctico, donde se puedan consultar, las patologías Reumáticas más prevalentes que puedan requerir la práctica de punciones percutáneas eco-guiadas, en un formato multimedia simple, sencillo y eminentemente práctico -clínico  mediatizado por el desarrollo de una web ECO-CAT, (SCR, ACMCIB)) donde se muestren los casos clínicos más frecuentes en la práctica diaria y que puedan ser subsidiarios de ser tratados con ayuda ecográfica, mostrándose por medio de textos interactivos, imágenes , vídeos explicativos, de modo que el profesional, pueda tener toda la información para  desarrollar esta práctica en su medio.

El formato intenta que la información esté muy ordenada en cada procedimiento, en cuanto a estructura anatómica a tratar, un breve repaso anatómico, con dibujos esquemáticos de cada uno, la posición del plano ecográfico en el sentido de la posición del paciente y del médico que va a realizar el tratamiento, y finalmente la imagen ecográfica que se espera ver concretamente en el tratamiento, así́ como la proyección de la aguja con respecto a la sonda, paciente e imagen ecográfica.

A destacar que las indicaciones y dosificaciones de productos farmacológicos y otros, son meramente orientativas y es preciso actualizar, y adaptar las mismas en cada momento y cada paciente en concreto.

Para la elaboración y puesta en marcha inicial de este instrumento multimedia, han participado tanto Médicos Reumatólogos, Rehabilitadores, Anestesistas expertos en el tratamiento del dolor, así como Traumatólogos, todos ellos de reconocido prestigio tanto en nuestro medio como en ámbitos profesionales nacionales e internacionales, cuya labor, va a consistir en contribuir en la elaboración y actualización constante en función de la evolución del conocimiento médico. También participarán en el proyecto miembros de otras Especialidades de nuestro medio u otras nacionalidades que aportarán el valor de la multidisciplinariedad al proyecto.

Como dice Eugene McNally, (Oxford 2019) “adquiramos nuevas competencias, perfeccionemos las más antiguas y dejadnos envidiar la alegría que sentiréis aplicando nuevos conocimientos” en una mejor atención de nuestros pacientes.

Bienvenidos

ECOCAT, Societat Catalana Reumatología. L’Acadèmia.

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Artrosis escapulohumeral primaria o secundaria (en especial asociada a rotura del manguito de rotadores)
  • Artritis: inflamatoria, microcristalina o séptica (en éste último caso sólo como método de apoyo para realizar una artrocentesis)

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones pero por ser una articulación de gran tamaño una artritis séptica escapulohumeral puede comportar una mayor gravedad.
  • Neumotórax, punción arterial o nerviosa (excepcional y en relación a vias de abordaje erróneas)
  • La vía de abordaje anterior de la articulación escapulohumeral (subcoracoidea) o un abordaje del receso axilar se desaconsejan por el elevado riesgo de lesión del plexo y paquete vascular axilar

 Dificultades

  • Obesidad

 Trucos del experto

  • En casos con rotura masiva del manguito de rotadores se puede utilizar la vía de acceso subacromial (véase capítulo de infiltración subacromial) puesto que en esos casos el espacio subacromial está comunicado con el espacio articular y el abordaje anterior subacromial es más sencillo (especialmente en pacientes obesos)
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 5 ml: Mepivacaina 2ml 2 % y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación. 
  • Aguja para punción intramuscular 21G 0.8x40mm.
  • Apósito estéril.
  • En caso de inyección de ácido hialurónico se requiere una jeringuilla de 2ml con acetónido de trianciclonona 40mg/1ml y posteriormente se inyecta el ácido hialurónico precargado (en este caso no se añade anestésico a la preparación pues altera la formulación del ácido hialurónico). 

 Posición del paciente 

  • Sentado, con flexión del codo, adducción del hombro y la mano apoyada en el hombro contralateral. 

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente

 Posición de la sonda

  • Oblicua en receso posterior y longitudinal a la articulación escapulohumeral

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal, en el eje largo de la sonda y oblicua en dirección al receso articular

Vídeo: PTPC ECO

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Osteoartrosis y Artritis de la misma.
  • Quistes Sinoviales.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol 70%, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Alargadera tipo PROLONSEND, SENDAL® PA-50 (Volumen intraluminal 1 ml.) 
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito lateral en 45º sobre el lado no afecto.
  • Sentado, manos en pronación sobre muslos.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Vídeo: PTPC ECO-G Art. Acromio-Clavicular

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Bursitis Subacromiodeltoidea.
  • Tendinopatía Manguito Rotadores.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de dolor intenso en el hombro, puede dificultar el posicionamiento del paciente.

 Truco del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol 70%, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 21 G ; 0,8 x 40 mm.
  • Alargadera tipo PROLONSEND, SENDAL® PA-50 (Volumen intraluminal 1 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito lateral en 45º sobre el lado no afecto.
  • Sentado, hombro en rotación interna.
  • Brazo en la posición en que se visualice mejor la Bursa.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal.

Dra. Roser Tuneu i Valls

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
ALTHAIA xarxa Assistencial de Manresa

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Tenotomia Percutánea Múltiple
  • Dolor persistente del hombro por tendinopatía cálcica que no cede con tratamiento habitual.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • Constitución del paciente (obesidad).
  • Tipo de paciente (poco colaborador).

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2ml.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol 70º, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas).(Uno limpieza, otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2%, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónico de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23G; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 21G 0,8 x 40 mm.
  • Tres tallas estériles, para entallar campo estéril.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decúbito lateral sobre el lado no afecto, brazo en rotación interna y mano sobre hombro contralateral.

 Posición del médico 

  • Al lado del paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Vídeo: PTPC ECO

“Primera parte Bloqueo anestésico BSAD, segunda parte Punción y desaparición de la Calcificación.”

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Osteoartritis y Artritis de la misma.
  • Quistes Sinoviales.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.

 Trucos del experto

  • Articulación profunda, utilizar aguja larga.
  • Evitar canal olecraneano para no lesionar el nervio cubital.
  • Utilizar sonda convex o bien el convex virtual de la sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G 1″, 32 mm
  • Aguja para punción, 21 G, 1″, 32 mm
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Sentado frente a nosotros.
  • Si se punciona vía anterior, el codo debe estar en extensión, si es posible máxima.
  • Si se infiltra por vía posterior, el codo debe estar en flexión de 90º con la mano apoyada en la mesita.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dr. Hèctor Corominas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Unitat Territorial Hospitals de Sant Pau i Dos de Maig. Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Epicondilitis aguda
  • Entesopatia insercional mecanismo extensor

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • Técnica fácil, segura, territorio superficial.

 Trucos del experto

  • Cargar por orden Lidocaina 2% – Triamcinolona – Lidocaina 2%: total 1-2ml.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, alcohol 70ª, Clorhexidina 2%).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2%, 2ml).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1ml. + 1ml. Acetónido de triamcinolona 40mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 23 G; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja de Insulina.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Sentado, manos en pregaria o similar, codo en flexión 90-100º.

 Posición del médico 

  • Delante del paciente.Ecógrago en lado no dominarnte, jeringa en mano dominante.

 Posición de la sonda

  • En eje largo (mejor) o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes. Escasa profundidad sobre epicóndilo.

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Osteoartritis y Artritis de la misma.
  • Quistes Sinoviales.
  • Síndrome túnel carpiano.
  • Tenosinovitis flexores o extensores.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.

 Trucos del experto

  • Articulación superficial, utilizar aguja corta y fina.
  • Utilizar sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda y gel estéril de ecografía.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm
  • Aguja para punción, 25 G, 16 mm o 21 G, 32 mm
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Sentado frente a nosotros.
  • Colocar la mano en posición dorsal o palmar según se necesite

 Posición del médico 

  • Frente al paciente

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Artrosis trapeciometacarpiana.
  • Artritis: inflamatoria, microcristalina o séptica (en éste último caso sólo como método de artrocentesis).

 Riesgos

  • Infección.
  • La vía de abordaje dorsal de la articulación trapeciometacarpiana tiene riesgo de punción de la arteria radial e infiltración intrarterial (con mayor complejidad en el caso de anestésicos o ácido hialurónico).

 Dificultades

  • Osteofitos muy prominentes o severo pinzamiento articular.

 Trucos del experto

  • Es preferible utilizar para la infiltración el abordaje palmar, éste tiene menor riesgo de puncionar la arteria radial, el espacio articular es mayor y es menos dolorosa.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 2 ml: Mepivacaina 2 % 0.3-0.5cc y Acetónido de trianciclonona 40mg/ml 0.3-0.5 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación. 
  • Aguja 23G 0.6x25mm .
  • Apósito estéril.
  • En caso de inyección de ácido hialurónico se requiere una jeringuilla de 2ml con acetónido de trianciclonona 40mg/ml 0.2-0.3 cc (esto es opcional, se añadirán corticoides en caso de sinovitis asociada) y posteriormente se inyecta el ácido hialurónico precargado (en este caso no se añade anestésico a la preparación pues altera la formulación del ácido hialurónico). Se inyectará el volumen que admita el espacio articular, no forzar la introducción de grandes volúmenes.

Posición del paciente 

  • En decúbito supino con el brazo en extensión y con la mano con la palma hacia arriba.
  • Sentado con el brazo sobre una superficie estable (mesa o camilla) con leve flexión del codo y la mano con la palma hacia arriba.

 Posición del médico 

  • Al lado del paciente si está en decúbito supino en la camilla
  • Delante del paciente si está sentado con la mano en la mesa o camilla

 Posición de la sonda

  • Longitudinal al receso anterior de la articulación trapeciometacarpiana.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal o de craneal a caudal (en función de los osteofitos que presente la articulación), en el eje largo de la sonda y levemente oblicua en dirección al receso articular.

Vídeo: PTPC ECO

Dra. Ana Rodríguez García

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

M. Llusá

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Osteoartritis y Artritis de la misma.
  • Quistes Sinoviales.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.
  • Obesidad.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml..
  • Articulación profunda, utilizar aguja larga
  • Utilizar sonda convex o el convex virtual de sonda lineal
  • La aguja debe dirigirse al receso anterior y distal, a nivel metafisario para evitar el labrum articular que suele ser doloroso
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda y gel estéril de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1”, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, 1” ; 0,72 + 90 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decubito supino con la cadera en posición neutra o ligera rotación.

 Posición del médico 

  • Sentado al lado de la camilla del paciente, junto al lado afecto a tratar.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dra. Ana Rodríguez García

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

M. Llusá

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Dolor pertrocantéreo secundario a tendinopatías asociadas o no a bursitis

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • Obesidad.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml..
  • Para estar seguro que la aguja llegue a la zona a infiltar puede ser recomendable utilizar aguja larga y sonda convex o el convex virtual de sonda lineal, especialmente si el paciente es obeso.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1”, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, 1” ; 0,72 + 90 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decúbito lateral sobre el lado asintomático. Ambas caderas levemente flexionadas.

 Posición del médico 

  • Sentado al lado de la camilla del paciente

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dra. Jacqueline Usón Jaeger

Médico Especialista en Reumatología

Sección de Reumatología
Hospital Universitario Móstoles, Madrid

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Artritis
  • Artrosis
    – Con derrame
    – Sin derrame

 Riesgos

  • Ninguno.

 Dificultades

  • Poco liquido sinovial, abundante con grasa subcutánea, insuficiencia venosa

 Trucos del experto

  • Usar la vía acceso más corta para evitar paquete vasculonervioso/músculo.
  • Realizar presión con la sonda y mantener bisel de la aguja en liquido sinovial para aspirar todo el líquido sinovial sin dañar los tejidos.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel y sonda con Clorhexidina solución acuosa 0,5% (no alcohólica).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel.
  • Jeringa de 10 ml. para aspirar líquido sinovial.
  • Jeringa 5 ml. con mezcla esteroide (1 ml. de acetónido de triamcinolona o betametasona) con anestésico local (3 ml. de mepivacaina o bupivacaina o ropivacaina).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G 1”, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 G 1”, 32 mm.
  • Apósito estéril.
  • Agua para limpiar sonda post-punción.

 Posición del paciente 

  • Punción intra-articular: decúbito supino con rodilla extensión.

 Posición del médico 

  • cómoda con buena visibilidad de la pantalla del ecógrafo y la mano con jeringa y aguja más cercana a diana.

 Posición de la sonda

  • punción intra-articular: transversal a la bursa supra o infra-patelar en su aspecto lateral o medial. 

 Dirección de la aguja

  • Longitudinal a la sonda con angulación aguja en función de la profundidad (ejemplo: diana a 2 cm angulación 30 grados).

Posición Sonda:
1. transveral a la bursa supra-patelar
2. transversal al receso infra-patelar

Articulación Rodilla, Receso Parapatelar

Articulación de la Rodilla. Receso Parapatelar (Aguja)

Dra. Jacqueline Usón Jaeger

Médico Especialista en Reumatología

Sección de Reumatología
Hospital Universitario Móstoles, Madrid

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Artritis con Quiste de Baker asociado
  • Artrosis con Quiste de Baker asociado
    – Con derrame
    – Sin derrame

 Riesgos

  • Ninguno.

 Dificultades

  • Poco liquido sinovial, abundante con grasa subcutánea, insuficiencia venosa

 Trucos del experto

  • Usar la vía acceso más corta para evitar paquete vasculonervioso/músculo.
  • Realizar presión con la sonda y mantener bisel de la aguja en liquido sinovial para aspirar todo el líquido sinovial sin dañar los tejidos.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel y sonda con Clorhexidina solución acuosa 0,5% (no alcohólica).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel.
  • Jeringa de 10 ml. para aspirar líquido sinovial.
  • Jeringa 5 ml. con mezcla esteroide (1 ml. de acetónido de triamcinolona o betametasona) con anestésico local (3 ml. de mepivacaina o bupivacaina o ropivacaina).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G 1”, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 G 1”, 32 mm.
  • Apósito estéril.
  • Agua para limpiar sonda post-punción.

 Posición del paciente 

  • Punción quiste Baker: decúbito prono con rodilla extensión.

 Posición del médico 

  • Cómoda con buena visibilidad de la pantalla del ecógrafo y la mano con jeringa y aguja más cercana a diana.

 Posición de la sonda

  • Punción quiste Baker: longitudinal al quiste Baker.

 Dirección de la aguja

  • Longitudinal a la sonda con angulación aguja en función de la profundidad (ejemplo: diana a 2 cm angulación 30 grados).

No hay

Articulación de la Rodilla. Quiste Baker (Aguja)

Dr. Eugenio de Miguel

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Universitario La Paz, Madrid

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Extrusión del colateral medial.
  • Lesión meniscal.
  • Lesión del ligamento colateral medial.
  • Derrame articular.
  • Enteisitis del colateral medial.

 Riesgos

  • Escasos.

 Dificultades

  • Escasas.

 Trucos del experto

  • Si dolor al pasar colateral interno se puede realizar anestesia por planos.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel y sonda con Povidona yodada (alternativa alergia al yodo: Clorhexidina).
  • Funda cubre sonda ecográfica.
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel.
  • Jeringa 5 ml. Lidocaina 2 % para realizar anestésia por planos (si fuese necesario).
  • Jeringa 5 ml con mezcla esteroide (1 ml de acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.) ± anestésico local (3 ml. Bupivacaina, 0259 mgrs.). 
  • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 G o`23 G
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino. Pierna en extensión en posición neutra o ligeramente rotada a lateral.

 Posición del médico 

  • Sentado junto a la camilla y frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal frente a la posición de la aguja. 

 Dirección de la aguja

  • Directa a la zona objeto de punción, abordaje mas corto y eludiendo estructuras superficiales potencialmente dolorosas.

Articulación Rodilla, Interlínea Medial

Articulación de la Rodilla. Interlínea Medial (Aguja)

Dr. Eugenio de Miguel

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Universitario La Paz, Madrid

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Tendinitis anserina.
  • Bursitis anserina.

 Riesgos

  • Mínimos.

 Dificultades

  • Mínimas.

 Trucos del experto

  • Localizar la interlinea medial, deslizarse a distal para localizar la curbatura de la tibia donde se inserta la inserción anserina y la bursa si es visible. Colocar el extremo proximal de la sonda con unos 15 grados de inclinación posterior.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel y sonda con Povidona yodada (alternativa alergia al yodo: Clorhexidina).
  • Funda cubre sonda ecográfica.
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel.
  • Jeringa 5 ml. Lidocaina 2 % para realizar anestesia por planos (si fuese necesario).
  • Jeringa 5 ml con mezcla esteroide (1 ml de acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.) ± anestésico local (3 ml. Bupivacaina 0,250 mgrs.).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G 1”, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 G o`23 G.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino. Pierna en extensión en posición neutra o ligeramente rotada a lateral.

 Posición del médico 

  • Sentado junto a la camilla y frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal frente a la posición de la aguja.

 Dirección de la aguja

  • Directa a la zona objeto de punción, abordaje longitudinal mas corto y eludiendo estructuras superficiales potencialmente dolorosas. Colocar el extremo proximal de la sonda con unos 15 grados de inclinación posterior para seguir la dirección de los tendones de la pata de ganso.

Articulación Rodilla, “Pata de Ganso”

Articulación de la Rodilla. “Pata de ganso” (Aguja)

Dr. Enrique Batlle Gualda

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Sant Joan d’Alacant

M. Llusá

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Infiltración intraarticular en artritis y artrosis
  • Artrocentesis: extracción de líquido sinovial para análisis y/o cultivo.

 Riesgos

  • El propio de cualquier infiltración: reacción vaso-vagal, alergia, infección.

 Dificultades

  • Dirigirse a la zona con mayor presencia de líquido y/o sinovitis, siempre evitando la arteria pedia.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Mepivacaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %, Povidona Iodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Anest. Local; v.gr: Mepivacaina 2 %, 1-2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Acetónido de triamcinolona, 1 ml.; 40 mg.).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G (verde); 0,8 x 40 mm.
  • Aguja para punción, 21 G (verde); 0,8 + 40 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decubito supino con las rodillas en flexión de 90-100º, lo que produce una flexión leve del tobillo al mantener la planta del pie apoyada en la camilla. Si el paciente no puede mantener la posición se puede intentar con las rodillas estiradas y el tobillo en leve extensión. 

 Posición del médico 

  • De la forma más cómoda posible sentado o de pie a los pies del paciente, según la altura de la camilla.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Se infiltra el Tobillo derecho por una vía no totalmente longitudinal, sino más bien oblicua, en sentido medial a lateral. La flecha representa el trayecto que se aprecia en el video.

Dr. Enrique Batlle Gualda

Médico Especialista en Reumatología

Servicio de Reumatología
Hospital Sant Joan d’Alacant

M. Llusá

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Fascitis plantar (mal denominado espolón calcáneo)

 Riesgos

  • El propio de cualquier infiltración: reacción vaso-vagal, reacción alérgica, infección.

 Dificultades

  • Existen diferentes vías para la infiltración, cuanto más corto sea el trayecto menos molesto será. Desinfectar muy bien la zona. 

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Mepivacaina 2%, 1 ml.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %, Povidona Iodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Anest. Local; v.gr: Mepivacaina 2 %, 1-2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Acetónido de triamcinolona, 1 ml.; 40 mg.).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G (verde); 0,8 x 40 mm.
  • Aguja para punción, 21 G (verde); 0,8 + 40 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decubito prono, con las extremidades inferiores en posición neutra y los pies fuera de la camilla.

 Posición del médico 

  • De la forma más cómoda posible sentado a los pies del paciente. Debe tener buen acceso a la fascia, la pantalla y el material. 

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles. En este caso se ha seguido el eje largo de la sonda longitudinal paralela al eje largo de la fascia y del calcáneo.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal. En este caso se aborda desde la parte posterior del talón, con la aguja en sentido anterior y paralela al calcáneo hasta alcanzar la fascia.

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • osteoartrosis, Artritis.
  • Patología Crónica Manguito Rotadores.
  • Capsulitis adhesiva. S. de atrapamiento.
  • Dolor Oncológico.

 Riesgos

  • Neumotórax si se desliza la punta de aguja en la Escotadura Supraescapular y se punciona el espacio Pleural.

 Dificultades

  • Profundidad de la estructura a bloquear.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Material entallado campo esteril. Tipo Foliodrape® 45 cm + 75 cm.
  • Cubresonda esteril, Garan@ y gel no esteril (entre sonda y cubresonda).
  • Desinfectante para piel y Cubresonda (Clorhexidina 2 %, Povidona Yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.), para habón cutáneo.
  • Jeringa de 10 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 8 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.).
  • Jeringa de 2 ml. Suero Fisiológico. 1 ml. Limpieza alargadera y aguja.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, ; 0,7 + 90 mm. (Quincke Type Point).
  • Alargadera Carefusion® PA-50 (Volumen intraluminal 0.7 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito lateral en 45º sobre el lado no afecto.
  • Sentado, manos en pronación sobre muslos.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo; puede ser preciso usar sonda convexa o convexa virtual.

 Dirección de la aguja

  • En longitudinal y de medial a lateral. Suele ser difícil ver el trayecto aguja, por la profundidad y perpendicularidad de la misma. El uso de Doppler es de utilidad para visualizar paquete vascular y distribución del fármaco.

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Osteoartrosis, Artritis. Dolor Oncológico.
  • Patología Crónica Manguito Rotadores.
  • Capsulitis adhesiva. S. de atrapamiento.
  • Dolor Oncológico.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Para localizar; Sonda en identica posición Art. Glenohumeral y rotar levemente extremo medial de la sonda a craneal. (Ver Fotos)
  • Guantes estériles.
  • Material entallado campo esteril. Tipo Foliodrape® 45 cm + 75 cm.
  • Cubresonda esteril, Garan@ y gel no esteril (entre sonda y cubresonda).
  • Desinfectante para piel y Cubresonda (Clorhexidina 2 %, Povidona Yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.), para habón cutáneo.
  • Jeringa de 10 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 8 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.).
  • Jeringa de 2 ml. Suero Fisiológico. 1 ml. Limpieza alargadera y aguja.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, ; 0,7 + 90 mm. (Quincke Type Point).
  • Alargadera Carefusion® PA-50 (Volumen intraluminal 0.7 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito lateral en 45º sobre el lado no afecto.
  • Sentado, manos en pronación sobre muslos.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal y de medial a lateral preferiblemente. Suele ser fácil ver el trayecto aguja, en todo momento, hasta la Escotadura Espinoglenoidea.

Dr. Andrés Ponce

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Tendosinovitis bicipital.

 Riesgos

  • Evitar la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral, que corre lateral a la corredera bicipital, de pequeño tamaño ( usar power-doppler).

 Dificultades

  • Ninguna en particular

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, alcohol 70º,Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 21G 0.8×40 mm.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito supino, cabeza rotada hacia el hombro contralateral.
  • Sentado en 45-60 º, Brazo extendido en supinación.

 Posición del médico 

  • Lateral al hombro afecto del paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal.

Sonda transversal

Sonda longitudinal

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

Manuel Llusá 2000

Laia Segur 2016

 Indicaciones

  • Tenosinovitis o bursitis del tendón distal del biceps braquial o entesitis de su doble inserción en la tuberosidad del radio. Su etiología puede ser inflamatoria, microcristalina, traumática o séptica (en éste último caso la punción ecoguiada se indica sólo como método de apoyo para realizar una artrocentesis).

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones.
  • Punción arterial o nerviosa (existe un elevado riesgo por la via anterior dada la proximidad del nervio mediano, vena cefálica, vena media antebraquial y la arteria humeral o braquial – ésta última adyacente al trayecto del tendón-).
  • La vía de abordaje posterior es más segura en cuanto a riesgo de lesión de estructuras vasculo-nerviosas. En caso de difundir anestésico puede afectar a la función motora del nervio interóseo anterior provocando una paresia temporal.

 Dificultades

  • Obesidad.
  • Codo en flexo.
  • Bursa tabicada.

 Trucos del experto

  • En casos de tenosinovitis o bursitis es más recomendable la via anterior por la accesibilidad y visualización de la bursa. Sin embargo si la afección es de la entesis el abordaje posterior es más sencillo y seguro.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 5 ml: Mepivacaina 0.5-1ml al 1% y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla)..
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja para punción intramuscular 21G 0.8×40 mm.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Sentado, con el antebrazo en supinación, la palma de la mano hacia arriba y con extensión del codo, apoyando toda la extremidad superior sobre una superficie estable (mesa o camilla).

 Posición del médico 

  • Delante del paciente.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal en receso anterior del codo, en su linea media discretamente radial.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal, en el eje largo de la sonda y oblicua en dirección a la bursa o vaina tendinosa.

Dr. Andrés Ponce

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital Clínic de Barcelona

Manuel Llusá 2000

TMG© 2015

 Indicaciones

  • Bursitis olecraniana. Con frecuencia traumáticas/mecánicas y sépticas o tambien inflamatorias.

 Riesgos

  • Ninguno en particular en la punción. Recordar cursar cultivo ante sospecha.

 Dificultades

  • Punción sencilla, dirigiendo la aspiración al líquido evitando la proliferación sinovial o nódulos, frecuentes en esta localización.

 Trucos del experto

  • El codo en extensión y pronación máximas facilitan el procedimiento en esta punción tan superficial, siguiendo el eje largo de la sonda.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, alcohol 70º,Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 21G 0.8×40 mm. 
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Sentado, con brazo sobre la camilla en extension y pronación del antebrazo.
  • Alternativa, decúbito prono con brazo a lo largo del cuerpo en pronación.
  • Alternativa, estirado en camilla a 45º-60º, con el brazo apoyado sobre el tronco.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente en posición de sentado, o lateral a la camilla si está en decúbito.

 Posición de la sonda

  • En eje largo preferentemente.

 Dirección de la aguja

  • Superficial, buscando el target del líquido.

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

TanitGM© 2016

 Indicaciones

  • Tenosinovitis o tendinosis de flexores del dedo.
  • Dactilitis no infecciosa
  • Dedo en resorte 

 Riesgos

  • Infección.
  • Extravasación a arterias y nervios digitales palmares propios.

 Dificultades

  • Severa hiperqueratosis palmar.
  • Psoriasis palmo-plantar.

 Trucos del experto

  • Es una infiltración dolorosa (al igual que otros procedimientos invasivos en manos y pies) es aconsejable en casos específicos aplicar 30 min previos a la infiltración un anestésico tópico local (por ejemplo EMLA).
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 2 ml: Mepivacaina 2 % 0.3-0.5cc y Acetónido de trianciclonona 40mg/ml 0.3-0.5 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja 23G 0.6x25mm.
  • Apósito esteril.
  • Se inyectará el volumen que admita el espacio de la vaina tendinosa, no forzar la introducción de grandes volúmenes.

 Posición del paciente 

  • En decúbito supino con el brazo en extensión y con la mano con la palma hacia arriba.
  • Sentado con el brazo sobre una superficie estable (mesa o camilla) con leve flexión del codo y la mano con la palma hacia arriba.

 Posición del médico 

  • Al lado del paciente si está en decúbito supino en la camilla.
  • Delante del paciente si está sentado con la mano en la mesa o camilla.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal al dedo a infiltrar.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal o de craneal a caudal (en función de dónde se localice la región tendinosa más afectada), en el eje largo de la sonda y en la zona central de los tendones flexores del dedo.

Tendones flexores superficial y profundo del dedo con derrame en vaina tendinosa. Corte longitudinal

Tendones flexores superficial y profundo del dedo con derrame en vaina tendinosa y señal Doppler

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

TGM© 2015

 Indicaciones

  • Tenosinovitis del primer compartimento extensor del carpo (tendones abductor largo y extensor corto del primer dedo).

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de estructuras óseas del radio y escafoides, pero sobre todo la arteria radial en la parte ventral pueden dificultar la punción.

 Trucos del experto

  • Estructura muy superficial, utilizar aguja fina subcutánea.
  • Utilizar sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza, otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja 23G 0.6x25mm.
  • Aguja para punción, 25 G, 16 mm o 21 G, 32 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Sentado frente a nosotros.
  • Colocar la mano apoyando la región cubital en la camilla o mesita y la región radial (tabaquera anatómica) orientada hacia el cielo.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

1er compartimento extensor carpo

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

TGM© 2015

 Indicaciones

  • Artritis (A. Reumatoide, A. Psoriasica, A. microcristalinas, A. séptica,…).
  • Artrosis.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de estructuras óseas del metacarpiano y la falange proximal pueden en algún caso dificultar la punción. Sobretodo en casos de presencia de grandes osteofitos.

 Trucos del experto

  • Estructura muy superficial, utilizar aguja fina subcutánea.
  • Utilizar sonda lineal, preferiblemente una pequeña tipo Hockey stick.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza, otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja para punción, 25 G, 16 mm o 21 G, 32 mm.
  • Apósito estéril.
  • Cubre sonda estéril.

 Posición del paciente 

  • Sentado frente a nosotros.
  • Colocar la mano en posición dorsal apoyando la palma de la mano en la mesita, con ligera flexión de la articulación.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

M. Llusá

TanitGM © 2017

 Indicaciones

  • Derrame y/o hipertrofia sinovial de la bursa iliopectínea en la región anterior coxofemoral. Su etiología puede ser inflamatoria, microcristalina, traumática, degenerativa o séptica (en éste último caso la punción ecoguiada se indica sólo como método de apoyo para realizar una artrocentesis).

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones. 
  • Punción arterial o nerviosa (existe un riesgo debido a la proximidad en la región anteromedial del paquete vasculonervioso femoral).

 Dificultades

  • Obesidad.
  • Cadera en flexo.
  • Bursa tabicada.

 Trucos del experto

  • En casos que se requiera artrocentesis de la bursa, es más recomendable utilizar aguja espinal de 18 o 20G y asegurar un calibre suficiente para obtener y aspirar líquido sinovial, aunque éste sea muy viscoso.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 5 ml: Mepivacaina 2 ml al 2% y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja para punción espinal, 20-22G .
  • Apósito estéril.
  • Previamente a la infiltración de la bursa se aconseja realizar una anestesia cutánea de la zona de punción, inyectando subcutáneamente en forma de pápula con mepivacaina 2-3ml al 1%.

 Posición del paciente 

  • En decúbito supino, con la cadera en extensión y la pierna en posición neutra o leve rotación externa.

 Posición del médico 

  • Al lado de la camilla del paciente.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal en receso anterior de la cadera, en su linea media.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal, en el eje largo de la sonda y oblicua en dirección a la bursa.

Dr. Iñigo Iriarte Posse

Médico Especialista en Rehabilitación

Clínicas Ars Médica, Bilbao

M. Llusá

TGM © 2015

 Indicaciones

  • Sindrome del Piramidal o Piriforme.

 Riesgos

  • Punción del nervio ciático, punción intrapélvica. 

 Dificultades

  • Mala visibilidad por obesidad o atrofia muscular.

 Trucos del experto

  • Si hay dudas al localizar el piramidal, realizar rotaciones de la cadera para ver el movimiento del piramidal por debajo del glúteo mayor.
  • Usar alargadera para no profundizar más con la aguja por error.
  • Preferiblemente usar sondas tipo Convex.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel con Povidona Yodada.
  • Cobertura de sonda con funda estéril (preservativo o similar).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel y post punción piel.
  • Jeringa de 10 ml con:
    • 3-4 cc Bupivacaína 0,125% + 3 mgrs de Betametasona (1cc de Celestone Cronodose) (opcional) o 50 U toxina botulínica diluidas en 1 ml de suero salino.
    • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 1” ó 20 G 0,9´´; habitualmente 88 mm o más larga, según constitución.
  • Alargadera.

 Posición del paciente 

  • Punción intramuscular: decúbito prono. Se puede hacer también en decúbito lateral contralateral.

 Posición del médico 

  • Del mismo lado de la punción, idealmente el ecógrafo al otro lado para una buena visión y mayor comodidad.

 Posición de la sonda

  • En el eje longitudinal del piramidal a la altura del agujero ciático con visión de la cortical del sacro medialmente y la espina isquiática lateralmente.

 Dirección de la aguja

  • Según la mejor visibilidad y acceso puede ser de lateral a medial o de medial a lateral, siendo habitualmente más fácil la primera.

Dr. Lluis Guirao Cano

Médico Especialista en Rehabilitación

Servicio de Medicina y Rehabilitación
Hospital de Mataró, Barcelona

M. Llusá

TGM © 2015

 Indicaciones

  • Cirugía de rodilla o de miembro inferior
  • Coadjuyante al tratamiento de dolor cara anterointerna de la rodilla y pierna.

 Riesgos

  • Perforación de arteria o vena femoral. Neuropatia post quirúrgica.

 Dificultades

  • Se considera un bloqueo de dificultad media.

 Trucos del experto

  • Aconsejable no depositar el anestésico en la zona del conducto de Hunter par evitar riesgos de compresión vascular.
  • Es posible realizar el bloqueo a nivel de la rodilla entre recto interno y sartorio. A este nivel el nervio safeno se hace mas superficial relacionándose con la rama safena de la arteria descendente de la rodilla.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante piel y sonda con Clorhexidina solución acuosa 0.5% (no alcohólica ).
  • Gasas estériles para piel, sonda y post punción piel. 
  • Jeringa 10 ml de volumen con 5-10 mL de mepivacaina 1.5% sin epinefrina. 
  • Aguja para punción, 21 o 22 G de 50 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino con rodilla y cadera en flexión y abducción de unos 30º.

 Posición del médico 

  • De cara al paciente en el lado a anestesiar y con el ecógrafo frente a nosotros al lado de la extremidad a tratar. 

 Posición de la sonda

  • Encima del pliegue inguinal. Posteriormente descenderemos la sonda por la cara interna del muslo hacia la rodilla siguiendo la arteria femoral y el trayecto del sartorio hasta el tercio medio – distal. 

 Dirección de la aguja

  • Longitudinal a la sonda con angulación aguja en función de la profundidad, de medial a lateral o de lateral a medial. Dirigir la aguja atravesando el músculo sartorio hacia la fascia que lo limita con el adductor largo.

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

M. Llusá

Laia Segur© 2016

 Indicaciones

  • Bursitis prepatelar. Su etiología puede ser inflamatoria, microcristalina, traumática o séptica (en éste último caso la punción ecoguiada se indica sólo como método de apoyo para realizar una artrocentesis).

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones. 
  • Atrofia cutánea por el corticoide intrabursal si refluye a planos subcutáneos.

 Dificultades

  • Obesidad.
  • Lesiones cutáneas (abrasiones, psoriasis).
  • Bursa tabicada.

 Trucos del experto

  • Utilizar mucho gel y aplicar la sonda con muy poca presión para no comprimir la bursa prepatelar.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 5 ml: Mepivacaina 0.5-1ml al 1% y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja para punción intramuscular 21G 0.8x40mm
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • En decúbito supino en la camilla, con la rodilla en extensión o en flexión de 45-60 grados según sea más visible la bursa.

 Posición del médico 

  • Lateral al paciente y camilla.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal o transversal a la región anterior de la rodilla, sobre la rótula.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal si la sonda se coloca longitudinal o de lateral a medial en abordaje transversal, siguiendo el eje largo de la sonda y levemente oblicua en dirección a la bursa.

Dra. Jacqueline Usón Jaeger

Médico Especialista en Reumatología

Sección de Reumatología
Hospital Universitario Móstoles, Madrid

Cortesía Servicio Anatomía. Universidad Barcelona

M. Llusá

Laia Segur© 2017

 Indicaciones

  • Artritis.
  • Artrosis.
    • con derrame
    • sin derrame

 Riesgos

  • Ninguno.

 Dificultades

  • Poco liquido sinovial, abundante con grasa subcutánea, insuficiencia venosa.

 Trucos del experto

  • Usar la vía acceso más corta.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril. (1 o 2)
  • Desinfectante piel y sonda con Clorhexidina solución acuosa 0.5% (no alcohólica).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel. 
  • Jeringa de 2 ml para aspirar liquido sinovial.
  • Jeringa 1 ml con mezcla esteroide (0.2 ml de acetónido de triamcinolona) con anestésico local (0.3 ml de mepivacaina o bupivacaina o ropivacaina).
  • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, subcutánea : 25 G, 1´x 5/8 
  • Apósito estéril.
  • Agua para limpiar sonda post-punción.

 Posición del paciente 

  • Punción intra-articular: decúbito supino con pie apoyado 

 Posición del médico 

  • Cómoda con buena visibilidad de la pantalla del ecógrafo y la mano con jeringa y aguja más cercana a diana.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal a la articulación 

 Dirección de la aguja

  • Longitudinal a la sonda con angulación aguja en función de la profundidad (ejemplo: diana a 2 cm angulación 30 grados).

1 – Dorso de tobillo y pie longitudinal: se observa una distensión de la cápsula articular astragalo-escafoidea por material hipoecoico que representa sinovitis.

2 – Dorso articulación astragalo-escafoidea en longitudinal: Se observa la entrada de la aguja distal (derecha) intra-articular y el depósito de la mezcla

Dra. Jacqueline Usón Jaeger

Médico Especialista en Reumatología

Sección de Reumatología
Hospital Universitario Móstoles, Madrid

M. Llusá

Laia Segur© 2017

 Indicaciones

  • Artritis
  • Artrosis
    • con derrame
    • sin derrame

 Riesgos

  • Ninguno. 

 Dificultades

  • Poco liquido sinovial, abundante con grasa subcutánea, insuficiencia venosa.

 Trucos del experto

  • Usar la vía acceso más corta.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril (1 o 2).
  • Desinfectante piel y sonda con Clorhexidina solución acuosa 0.5% (no alcohólica ) 
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel, sonda y post punción piel. 
  • Jeringa de 2 ml para aspirar liquido sinovial.
  • Jeringa 1 ml con mezcla esteroide (0.2 ml de acetónido de triamcinolona) con anestésico local (0.3 ml de mepivacaina o bupivacaina o ropivacaina).
  • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, subcutánea : 25 G, 1´x 5/8 .
  • Apósito estéril.
  • Agua para limpiar sonda post-punción.

 Posición del paciente 

  • Punción intra-articular: decúbito supino con pie apoyado .

 Posición del médico 

  • Cómoda con buena visibilidad de la pantalla del ecógrafo y la mano con jeringa y aguja más cercana a diana.

 Posición de la sonda

  • Longitudinal a la articulación 

 Dirección de la aguja

  • Longitudinal a la sonda con angulación aguja en función de la profundidad (ejemplo: diana a 2 cm angulación 30 grados). 
  • Transversal a la articulación con aguja paralela a sonda y angulación en función de la profundidad.

Posición longitudinal a la articulación

Posición transversal a la articulación

Faltan fotos

Punción longitudinal a la articulación

Punción transversal a la articulación

1 – Dorso de tobillo y pie longitudinal: se observa una distensión de la cápsula articular astragalo-escafoidea por material hipoecoico que representa sinovitis.

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

M. Llusá

TanitGM© 2017

 Indicaciones

  • Tendinosis o Tenosinovitis del tibial posterior.

 Riesgos

  • Lesión del tendón tibial posterior.

 Dificultades

  • Es una punción muy superficial y hay que hacerla con la aguja paralela a la piel.

 Trucos del experto

  • Estructura muy superficial.
  • Hay dos vías de punción, longitudinal o transversal al tendón.
  • Utilizar sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm
  • Aguja para punción, 21 G, 32 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino con el tobillo con apoyo lateral en la camilla.

 Posición del médico 

  • Dependerá del abordaje final. Puede ser lateral al paciente o bien frente a él, al final de la camilla.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles. Utilizamos mas frecuentemente el abordaje en eje largo superficialmente al tendón..

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

M. Llusá

Laia Segur© 2017

 Indicaciones

  • Tendinosis inflamatoria o mecánica.

 Riesgos

  • Lesión del nervio tibial. 

 Dificultades

  • La presencia de estructuras nobles como el tendón tibial posterior o los tendones peroneos. El nervio tibial también constituye una dificultad relevante.

 Trucos del experto

  • Utilizar aguja intramuscular.
  • Utilizar sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm
  • Aguja para punción, 21 G, 32 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito prono con el pie por fuera de la camilla en flexión dorsal.

 Posición del médico 

  • Situarse a los pies del paciente, con la planta del pie enfrente nuestro.

 Posición de la sonda

  • En eje corto respecto al tendón es lo mas adecuado.

 Dirección de la aguja

  • La aguja tendrá dirección medial a lateral del pie o al contrario. Siempre veremos la aguja en plano por debajo de la sonda.

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

T. Clark

 Indicaciones

  • Osteoartrosis, Artritis.
  • Patología Crónica Manguito Rotadores.
  • Capsulitis adhesiva.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • Ninguna específica.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%, 2 ml.
  • Guantes estériles.
  • Material entallado campo esteril. Tipo Foliodrape® 45 cm + 75 cm.
  • Cubresonda esteril, Garan@ y gel no esteril (entre sonda y cubresonda).
  • Desinfectante para piel y Cubresonda (Clorhexidina 2 %, Povidona Yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.), para habón cutáneo.
  • Jeringa de 10 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 2 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.).
  • Jeringa de 2 ml. Suero Fisiológico. 1 ml. Limpieza alargadera y aguja.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, ; 0,7 + 90 mm. (Quincke Type Point).
  • Alargadera Carefusion® PA-50 (Volumen intraluminal 0.7 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito lateral en 45º sobre el lado no afecto.
  • Sentado, manos en pronación sobre muslos.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente, en ambas posibles posiciones.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes y de medial a lateral.

Visualización de punta de aguja e instilación del fármaco alrededor del Nervio Axilar, con ayuda de Power Color

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Capsulitis adhesiva evolucionada con limitación severa de la movilidad o como tratamiento coadyuvante al tratamiento rehabilitador

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones pero por ser una articulación de gran tamaño una artritis séptica escapulohumeral puede comportar una mayor gravedad.
  • Neumotórax, punción arterial o nerviosa (excepcional y en relación a vias de abordaje erróneas)
  • Ruptura de la cápsula articular (relacionado con inyección de grandes volúmenes).

 Dificultades

  • Obesidad.

 Trucos del experto

  • Aunque existen diferentes técnicas de infiltración en capsulitis adhesiva como la hidrodilatación con suero fisiológico y las infiltraciones intrarticulares con corticoides convencionales, ninguno de dichos métodos ha demostrado una eficacia superior. Un método eficaz y bien tolerado es inyectar un volumen moderado con anestésico y corticoide.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla luer lock de 10cc: Mepivacaina 1% 3-5 ml y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja para punción intramuscular 21G 0.8x40mm o espinal 22G en caso de obesidad.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Sentado, con flexión del codo, adducción del hombro y la mano apoyada en el hombro contralateral. 

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente.

 Posición de la sonda

  • Oblicua en receso posterior y longitudinal a la articulación escapulohumeral.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal, en el eje largo de la sonda y oblicua en dirección al receso articular.

Receso posterior de la articulación escapulohumeral

Visualización de instilación del fármaco con ayuda de Power Color

Dra. Carmen Moragues Pastor

Médico Especialista en Reumatología

Hospital Universitari de Bellvitge

Manuel Llusá 2000

 Indicaciones

  • Artrosis esternoclavicular primaria o secundaria (en especial asociada a subluxaciones)
  • Artritis inflamatoria, microcristalina, Sindrome SAPHO o artritis séptica (en éste último caso sólo como método de apoyo para realizar una artrocentesis)

 Riesgos

  • Infección. Común a todas las infiltraciones pero por su localización torácica puede comportar una mayor gravedad.
  • Neumotórax (excepcional y en relación a vias de abordaje erróneas)
  • Punción arterial (carótida), venosa (yugular) o nerviosa (nervio vago) situados profundamente y superior a la articulación.

 Dificultades

  • Obesidad.

 Trucos del experto

  • Utilizar siempre la aguja más corta posible, el abordaje anterior es muy superficial y evitamos lesiones vasculares.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografia.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, Alcohol, Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles.
  • Jeringuilla de 5 ml: Mepivacaina 1 ml 2 % y Acetónido de trianciclonona 40mg/1 ml (todo ello mezclado en la misma jeringuilla).
  • Aguja para cargar la medicación.
  • Aguja para punción 23G 0.6x25mm o aguja subcutánea 25G 0.5×16 mm.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino en la camilla con la espalda a unos 45º con el brazo homolateral en posición neutra.

 Posición del médico 

  • Al lado del paciente.

 Posición de la sonda

  • Transversal a la articulación y paralela al eje largo de la clavícula.

 Dirección de la aguja

  • En dirección de caudal a craneal, en el eje largo de la sonda y oblicua en dirección al receso articular.

Dr. Iñigo Iriarte Posse

Médico Especialista en Rehabilitación

Clínica Ars Médica,
Bilbao

Manuel Llusá 2000

Tmg ® 2018

 Indicaciones

  • Atrapamientos del n. cubital en el canal epitroclear.

 Riesgos

  • Punción del nervio.

 Dificultades

  • Zona algo incómoda por su localización superficial y los rebordes óseos.

 Trucos del experto

  • Colocar al paciente en decúbito homolateral con el brazo y antebrazo apoyados en la camilla, de esta forma estabilizaremos al paciente y será más fácil la infiltración.
  • Evitar ir con la aguja de anterior a posterior, ya que la epitróclea hará tope y dificultará la técnica.
  • Utilizar sondas de alta frecuencia para tener una mejor resolución en la imagen y al ser más pequeñas serán más manejables.
  • No inyectar nunca a presión, ante cualquier duda o resistencia reposicionar la aguja.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante piel con Povidona Yodada.
  • Cobertura de sonda con funda estéril (preservativo o similar).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel y post punción piel. 
  • Jeringa de 5 ml con:
    • 1-2 cc lidocaína 1% + 40 mgrs de Triamcinolona (1cc de Trigon Depot).
  • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, 22 a 24 G. Habitualmente 25 a 40 mm, según constitución.
  • Alargadera puede ser útil.

 Posición del paciente 

  • Perineural: En decúbito homolateral, hombro hacia delante 90º y codo flexionado 90º con la palma de la mano hacia arriba, ambas piernas encogidas para mayor estabilidad.

 Posición del médico 

  • En frente del paciente.

 Posición de la sonda

  • En el eje transversal en cara posterolateral del codo, apoyada sobre la epitróclea y dirigiéndola hacia el olécranon.

 Dirección de la aguja

  • De posterior a anterior, asegurando que exista una profundidad suficiente entre piel y olécranon.

Dr. Iñigo Iriarte Posse

Médico Especialista en Rehabilitación

Clínica Ars Médica,
Bilbao

Manuel Llusá 2000

Tmg ® 2018

 Indicaciones

  • Atrapamientos de la rama profunda del nervio radial a su entrada en la arcada de Frohse.

 Riesgos

  • Punción del nervio.

 Dificultades

  • Necesaria una gran precisión y una perfecta visualización del nervio y punta de aguja.

 Trucos del experto

  • Antebrazo en pronación, siempre en plano en eje transversal del antebrazo.
  • Usar sondas lineales con las frecuencias más altas posibles siempre y cuando haya una buena penetración para obtener una resolución óptima. Es necesaria una imagen adecuada para poder proceder.
  • Evitar comenzar la infiltración superficiales al nervio para no producir artefactos con la medicación por debajo.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante piel con Povidona Yodada.
  • Cobertura de sonda con funda estéril (preservativo o similar).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel y post punción piel. 
  • Jeringa de 5 ml con:
    • 1-2 cc lidocaína 1% + 40 mgrs de Triamcinolona (1cc de Trigon Depot).
  • Aguja para carga de medicación, 21G 1´´, 32 mm.
  • Aguja para punción, 22 ó 21 G, habitualmente 50 a 75 mm, según constitución.
  • Alargadera puede ser útil.

 Posición del paciente 

  • Perineural: Paciente en sedestación en frente del médico, o en decúbito supino con el codo en discreta flexión de unos 45-60º. Lo ideal es el antebrazo en pronación y la mano apoyada en la camilla.

 Posición del médico 

  • En frente del paciente si es en sedestación, o del lado de la lesión si es en supino.

 Posición de la sonda

  • En el eje transversal en el antebrazo, de forma que se vean las dos porciones superficial y profunda del supinador y la entrada del nervio a través de la arcada de Frohse.

 Dirección de la aguja

  • De lateral a medial, para una mayor comodidad a través del músculo braquiorradial.

Imagen comparativa de ambos nervios, a la izquierda el patológico, más voluminoso

Dr. Jordi Palau González

Cirujano Ortopeda y Traumatólogo

Centre de la Mà de Barcelona

Disecciones: Ivan Saen Navarro

Ivan Saenz Navarro 2018

Tmg ® 2018

 Indicaciones

  • Síndrome Meniscoide: (La presencia de meniscoide siempre es patológica y no suele observarse en la población sana/asintomática.
    El dolor se localiza de forma muy selectiva en la fóvea que aparece entre la cabeza del radio y el capitellum con el codo a 60 grados. 
    La presencia de dolor debe hacer sospechar el díndrome aún en ausencia de signos ecográficos.)

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.

 Trucos del experto

  • La recidiva precoz de los síntomas o la persistencia de estos con 2 infiltraciones es, en nuestra opinión, criterio de exériesis quirúrgica del meniscoide radio-humeral.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %) o povidona iodada.
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Gasas estériles (dos sobres 5 gasas) para piel y post punción piel. 
  • Talla esteril.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 23 G, 1´´; 0,6 + 25 mm.
  • Jeringilla de 2 o 5 ml.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Frente a nosotros.
  • Sentado, manos en pronación sobre una mesita o la camilla.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje corto via posterior.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Infiltración lateral en eje corto por via posterior de la articulación radio-humeral

Visualización de instilación del fármaco con ayuda de Power Color

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ® 2015

 Indicaciones

  • Artritis, artrosis, quistes sinoviales.

 Riesgos

  • Ninguno específico.

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.
  • El tamaño de la articulacion es una dificultad importante para la puncion. 
  • El abordaje en plano es difícil con las sondas lineales estandar por su tamaño.

 Trucos del experto

  • Utilizar aguja subcutánea.
  • Utilizar sonda lineal y si es posible las denominadas en palo de golf o de hockey.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %) o povidona iodada.
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Talla esteril.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 21 G, 1´´; 0,6 + 25 mm.
  • Jeringuilla de 2 o 5 ml.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Frente a nosotros.
  • Sentado, manos en pronación sobre una mesita o la camilla.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dorsal

Palmar

Dr. Juan José de Agustín de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Manuel Llusá 2000

Tgm ®

 Indicaciones

  • Quistes Sinoviales.

 Riesgos

  • Ninguno especifico, aunque en la cara palmar hay que evitar las estructuras nerviosas (nervio mediano y cubital) y vasculares (arteria radial y cubital).

 Dificultades

  • La presencia de osteofitos, puede dificultar la entrada de aguja en la misma.
  • La localización del quiste puede ser una dificultad por el difícil abordaje. 

 Trucos del experto

  • Utilizar aguja intramuscular.
  • Eje longitudinal.
  • Guantes estériles.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %) o povidona iodada.
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Talla esteril.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 23 G, 1´´; 0,6 + 25 mm.
  • Jeringuilla de 2ml.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Frente a nosotros.
  • Sentado, manos en pronación sobre una mesita o la camilla.

 Posición del médico 

  • Frente al paciente.

 Posición de la sonda

  • En eje largo o corto, ambos abordajes son posibles.

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, preferiblemente en longitudinal, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Quiste sinovial en carpo en corte longitudinal

Dr. Miquel Casals Merchán

Especialista en Anestesiología y Reanimación

Consorci Sanitari de l’Alt Penedès
Hospital Comarcal de l’Alt Penedès Vilafranca del Penedès. Barcelona

El tercio inferior de la ASI se considera una porción articular (sinovial articular).

Los dos tercios superiores articulares, poseen una porción fibrosa por lo que no se considera “una verdadera articulación”.

  1. Hueso Sacro
  2. Hueso iliaco
  3. Lig. sacroiliaco posterior
  4. Lig. interóseo
  5. Cápsula del ligamento anterior

TanitGM © 2018

 Indicaciones

  • Dolor en la articulación sacro iliaca de causa degenerativa o inflamatoria.

 Riesgos

  • Infección.
  • Punción transforaminal sacra.

 Dificultades

  • Alteraciones anatómicas interindividuales.
  • Anquilosis y Fibrosis articular.

 Trucos del experto

  • La parte posterior y superior de la articulación, posee una red de ligamentos e inserciones procedentes de la zona lumbar. La lesión de éstas estructuras, es una causa del dolor diferencial del dolor articular propiamente dicho.
  • En el dolor sacroiliaco, es posible realizar una denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Guantes estériles.
  • Talla esteril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %) o povidona iodada.
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 5ml. (Bupivacaina 0,5 mgrs., 2 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Posibilidad de realizar denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, 90 mm.
  • Alargadera para facilitar la manipulación de la aguja y la jeringa.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito prono preferible ( decúbito lateral es posible).
  • Opcional un apoyo intercrestas iliacas anteriores.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente.

 Posición de la sonda

  • Sonda Convex (2-6MHz) o Lineal (9-12MHz), indiferente.
  • Exploración sobre el “eje largo” o “eje corto”, ambos abordajes son possibles, con punción “en plano” o “fuera de plano”

 Dirección de la aguja

  • De medial a lateral, siguiendo la escotadura articular.

1ª Colocar la Sonda en; Cresta iliaca (sombra acústica prominente)

  • Descender

2ª Localizar las apófisis espinosas lumbares y sacras

  • Descender y lateralizar

Dr. Miquel Casals Merchán

Especialista en Anestesiología y Reanimación

Consorci Sanitari de l’Alt Penedès
Hospital Comarcal de l’Alt Penedès Vilafranca del Penedès. Barcelona

El tercio inferior de la ASI se considera una porción articular (sinovial articular).

Los dos tercios superiores articulares, poseen una porción fibrosa por lo que no se considera “una verdadera articulación”.

  1. Hueso Sacro
  2. Hueso iliaco
  3. Lig. sacroiliaco posterior
  4. Lig. interóseo
  5. Cápsula del ligamento anterior

TanitGM © 2018

 Indicaciones

  • Dolor en la articulación sacro iliaca de causa degenerativa o inflamatoria.

 Riesgos

  • Infección.
  • Punción transforaminal sacra.

 Dificultades

  • Alteraciones anatómicas interindividuales.
  • Anquilosis y Fibrosis articular.

 Trucos del experto

  • La parte posterior y superior de la articulación, posee una red de ligamentos e inserciones procedentes de la zona lumbar. La lesión de éstas estructuras, es una causa del dolor diferencial del dolor articular propiamente dicho.
  • En el dolor sacroiliaco, es posible realizar una denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Guantes estériles.
  • Talla esteril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 %) o povidona iodada.
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 5ml. (Bupivacaina 0,5 mgrs., 2 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Posibilidad de realizar denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, 90 mm.
  • Alargadera para facilitar la manipulación de la aguja y la jeringa.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito prono preferible ( decúbito lateral es posible).
  • Opcional un apoyo intercrestas iliacas anteriores.

 Posición del médico 

  • Detrás del paciente.

 Posición de la sonda

  • Sonda Convex (2-6MHz) o Lineal (9-12MHz), indiferente.
  • Exploración sobre el “eje largo” o “eje corto”, ambos abordajes son possibles, con punción “en plano” o “fuera de plano”

 Dirección de la aguja

  • De medial a lateral, siguiendo la escotadura articular.

Colocar la Sonda en: Cuernos Sacros
Ascender y lateralizas hasta localizar ilíaco

Punción sacroilica en su 1/3 inferior. 
La sombra acústica de la cresta ilíaca esta más aplanada.
Se aprecia un orificio sacro ©, medial al espacio sacroiliaco

Dr. Xavier Santiveri Papiol

Especialista en Anestesiología y Reanimación

Parc de Salut Mar. IMAS- Hospital del Mar
Hospital de l’Esperança
Barcelona

El nervio femoro-cutáneo lateral está formado por las divisiones posteriores de las raíces anteriores de L-2 y L-3. Atraviesa oblicuamente la parte posterior dentro de la masa del músculo Psoas. Cruza el músculo Iliaco y sale de la pelvis entre la escotadura iliaca antero-superior y antero-inferior, detrás del ligamento inguinal. Después de perforar la fascia, las ramas sensoriales se distribuyen a la nalga y la cara lateral del muslo.

Meralgia parestésica o síndrome de Roth-Bernhardt

La meralgia parestésica es una entidad que se caracteriza por hormigueo, entumecimiento y ardor en la parte externa del muslo por compresión del nervio femorocutaneo a nivel inguinal.

 Indicaciones

  • Meralgia parestésica.
  • Asociado a otros nervios como femoral, obturador y/o ciático para analgesia postoperatoria o anestesia de extremidad inferior.

 Riesgos

  • Infección.

 Dificultades

  • Alteraciones anatómicas interindividuales. Existen muchas variantes, sobretodo , pasado el ligamento inguinal, tanto en su localización como en la distribución de sus ramas. 

 Trucos del experto

  • La visión ecográfica característica “en forma de ojo” , su localización superficial y su relación contante con el músculo sartorio, lo hacen facimente identificable.
  • En la meralgia parestésica es posible realizar una denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 10 ml. (Bupivacaina 0,5 mgrs., 9 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona).
  • Posibilidad de realizar denervación sensitiva mediante radiofrecuencia.
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, 90 mm.
  • Alargadera para facilitar la manipulación de la guja y la jeringa.
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino.

 Posición del médico 

  • Al lado del paciente

 Posición de la sonda

  • Sonda Lineal (9-12MHz).
  • Exploración sobre el “eje largo”, con punción “en plano”

 Dirección de la aguja

  • De lateral a media.

Posición Sonda en pliege inguinal, lateralizar y ascender

1º Colocar la Sonda en pliegue inguinal, localizacion de vasos y nervíos femorales

  • Lateralizar

2º Localizar el musculo sartorio

  • Descender o ascender hasta localizar la “forma de ojo”·

Posición protector aguja en Espina Ilíaca Antero-Superior.
Posición flecha en Espina Ilíaca Antero-Inferior.

Nervio femoro cutaneo lateral, variación con 4 ramas, sobre sartorio

Nervio femoro cutaneo lateral, 1 rama bajo sartorio

Localización Nervio femoro cutaneo lateral, variación con 2 ramas

Dr. Jordi Recasens Urbez

Médico Especialista en Anestesiología, Reanimación y clínica del dolor

Servicio Anestesiología
Hospital Joan XXIII de Tarragona

*Nota Coordinación: En este Procedimiento, se han modificado contenidos de algunos apartados, para mejor comprensión del mismo.

 Indicaciones

  • En situaciones donde se produzca atrapamiento del nervio y dolor en la parte medial de la pierna, como puede suceder en:
  • Sde Groin Pain ó pubalgia ( deportistas que pateen : futbol, hockey).
  • Fracturas de pelvis o rama pubiana.
  • Cirugía abdominal, urológica, genitourinaria, laparoscópica con linfadenectomia.
  • Cirugía de prótesis de cadera.
  • Posición de litotomia prolongada.
  • Aneurismo de arteria hipogástrica, hernia obturador. Endometriosis.

 Riesgos

  • Punción vascular en el abordaje distal. En abordaje proximal (Subpectineo) la puncion en plano puede estar dificultada a nivel medial por estruturas genitales (hombre) y a nivel lateral por la presencia de vasos femorales.

 Dificultades

  • Dificultad para realizar la abducción de la cadera .

 Trucos del experto

  • Palpación del único tendón palpable que corresponde al addutor largo. Identificar la imagen de “sol con rayos” que marca el gracilis (sol) y los adductores (rayos) separados por sus correspondientes fascias.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, alcohol 70º,Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.).
  • Jeringa de 2 ml. (Bupivacaina 0,250 mgrs., 1 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona 40 mgrs./1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción, 21G 0.8×40 mm.
  • Alargadera …… (Volumen intraluminal 1 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decúbito supino con la pierna (muslo) en leve rotación externa.

 Posición del médico 

  • Delante del paciente, con ecógrafo situado por delante.

 Posición de la sonda

  • En eje corto, transversal, desde los vasos femorales en dirección medial hacia el pubis. Se visualizan las estructuras musculoesqueléticas con las divisiones del nervio obturador (ramas anterior y posterior).

 Dirección de la aguja

  • De medial a lateral para realizar una punción en plano. Se puede realizar la punción por fuera de plano en el abordaje proximal ( plano subfascial del pectíneo: rama sensitiva de N.O. que inerva cadera).

Dr. Emili Gómez-Casanovas

Médico Especialista en Reumatología

Servicio Reumatología
(EV) Hospital Clínic de Barcelona

M. Llusá

TanitGM © 2018

 Indicaciones

  • Síndrome Dolor Miofascial del mismo
  • Bloqueo diagnóstico diferencial.

 Riesgos

  • Alteraciones coagulación, sangrado.

 Dificultades

  • Obesidad.

 Trucos del experto

  • Anestesia por planos con Lidocaina 2%.
  • Aplicación Power Color para visualización adecuada del fármaco y localización Arteria Glútea.
  • Guantes estériles.
  • Material entallado campo esteril. Tipo Foliodrape® 45 cm. + 75 cm.
  • Sonda Convexa
  • Cubresonda esteril (Garan®) y gel (entre sonda y cubresonda).
  • Desinfectante para piel y Cubresonda (Clorhexidina 2 %, Povidona Iodada)
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Lidocaina 2 %, 2 ml.), para habón cutáneo.
  • Jeringa de 10 ml. (Bupivacaina 0,125 mgrs., 6 ml. + 1 ml. Acetónido de triamcinolona, 40 mgrs.).
  • Jeringa de 2 ml. Suero Fisiológico. 1 ml. limpieza alargadera y aguja.
  • Aguja para carga de medicación, 23 G 1´´, 0,6 + 25 mm.
  • Aguja para punción, 22 G, ; 0,7 + 90 mm. (Quincke Type Point).
  • Alargadera de 50 cm. Carefusion® PA-50 (Volumen intraluminal 0.7 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decubito prono (si es bilateral o via de acceso Sagital)
  • En decúbito lateral, sobre el lado contrario al que se trata. 

 Posición del médico 

  • Médico diestro, al lado izquierdo del paciente. Monitor de imagen en frente.
  • Médico Zurdo, al lado derecho del paciente. Monitor de imagen en frente.

 Posición de la sonda

  • Transversal o Sagital al eje longitudinal de la C. Vertebral

 Dirección de la aguja

  • En función de la posición de la sonda, en Plano, con comprobación por medio de la sonda, en ambos ejes.

Dr. Sergi Boada Pié

Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación

Unidad de Dolor Crónico
Hospital Universitari Joan XXIII Tarragona

*Nota Coordinación: En este Procedimiento, se han modificado contenidos de algunos apartados, para su mejor exposición.

 Indicaciones

  • Bloqueo Anestésico diagnóstico y Radiofrecuencia Térmica.
  • Dolor Crónico Severo y Refractario en Artrosis Rodilla.
  • Dolor Crónico Rodilla Postquirúrgico.

 Riesgos

  • Lesión Arterias Geniculadas Rodilla.
  • Alteración Sensibilidad Propioceptiva Rodilla.

 Dificultades

  • Variabilidad Anatómica de la Situación de los Nervios Geniculados.

 Trucos del experto

  • Localización Ecográfica por Doppler de las Arterias Geniculadas y utilización del neuroestimulador para la obtención de estímulo sensitivo.
  • Guantes estériles.
  • Cubresonda estéril y gel de ecografía.
  • Desinfectante para piel (Povidona yodada, alcohol 70º,Clorhexidina 2 %).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 10 ml. (Lidocaina 2 %, 10 ml.).
  • Jeringa de 10 ml. (Levobupivacaina 0.75% 6ml + Triamcinolona 1ml + 3 ml de Suero Fisiologico).
  • Aguja para carga de medicación, 23 G ; 0,6 x 25 mm.
  • Aguja para punción: Cánula de Radiofrecuencia 20G 100 mm Punta Curva Activa 10 mm.
  • Alargadera …… (Volumen intraluminal 1 ml.).
  • Apósito esteril.

 Posición del paciente 

  • En decúbito supino con almohada en parte posterior de rodilla para conseguir una ligera posición de flexión.

 Posición del médico 

  • Sentado, lateral a la rodilla del paciente y en frente de la pantalla ecográfica.

 Posición de la sonda

  • En eje largo para localización y en eje corto para punción.

 Dirección de la aguja

  • Punción en Plano con la sonda situada en eje corto.

Posición supero-medial

Posición infero-medial

Posición infero-lateral

Posición infero-medial

Punción eje largo

Punción eje corto

Dr. Juan José de Agustin de Oro

Médico Especialista en Reumatología

Unidad de Reumatología
Hospital General i Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

M. Llusá. 2000

TanitGM © 2018

 Indicaciones

  • Neuralgia asociada a la lesión del nervio, cirugía del antepié y mediopie y analgesia postoperatoria.

 Riesgos

  • Lesión del nervio tibial, sobre todo si realizamos punción intraneural con corticoide.

 Dificultades

  • La presencia de estructuras nobles como el tendón tibial posterior o los tendones peroneos. 

 Trucos del experto

  • Utilizar aguja intramuscular.
  • Utilizar sonda lineal.
  • Guantes estériles.
  • Talla estéril.
  • Desinfectante para piel (Clorhexidina 2 % o povidona yodada).
  • Gasas estériles (Dos sobres 5 gasas). (Uno limpieza , otro post punción).
  • Jeringa de 2 ml. (Mepivacaina 250 mgrs., 1 ml.).
  • Aguja para carga de medicación, 21 G, 32 mm.
  • Aguja para punción, 21 G, 32 mm.
  • Apósito estéril.

 Posición del paciente 

  • Decúbito supino con la pierna en rotación externa para falcilitar la posición del tobillo accesible a la punción.

 Posición del médico 

  • Situarse a los pies del paciente, con la planta del pie enfrente nuestro.

 Posición de la sonda

  • En eje corto respecto al nervio es lo mas adecuado.

 Dirección de la aguja

  • La aguja tendrá dirección posterior a anterior. Siempre veremos la aguja en plano por debajo de la sonda.